18. dubna se v Lékařském domě v Praze uskutečnil Pracovní den SNL ČFS ČLS JEP. Pracovní den byl zaměřen na racionální používání antibiotik v nemocnici. Cílem racionálního používání antibiotik je dlouhodobé zachování co nejširších možností účinné a bezpečné antimikrobiální léčby infekcí. Lékárník v nemocnici je členem multioborového týmu odborníků, který pomáhá v nemocnicích vytvořit souhrn opatření, která se týkají bezpečné a nákladově efektivní léčby a profylaxe antibiotiky, se snahou omezit riziko vzniku rezistence.

Prezentace z pracovního dne najdete na obvyklém místě "Prezentace z kongresů"

V úvodu zaznělo sdělení prim. MUDr. Otakara Nyče z Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol. Od roku 2009 je v rámci celé ČR koordinován tzv. Národní antibiotický program, ve kterém se odráží doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí .

Rada EU doporučuje členským státům hlavně zavádět preventivní a kontrolní opatření k podpoře omezování výskytu infekcí na úrovni zdravotnických zařízení a vytvořit nebo posílit aktivní systémy dozoru nad používáním antimikrobiálních léčiv. Léková politika a kategorizace léčiv ČLS JEP, v jejímž rámci se specifickou problematikou antibiotik zabývá Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP) ustanovená v roce 1999. SKAP formuluje zásady národní antibiotické politiky, které jsou konsensuálně garantovány předsednictvem ČLS JEP. Členy SKAP jsou experti na problematiku léčby infekcí a ATB rezistence delegovaní odbornými společnostmi, jsou mezi nimi i lékárníci. SKAP pravidelně publikuje doporučené postupy (např. Doporučený postup pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči; Doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antibiotickou rezistencí ve zdravotnických zařízeních) a konsensy použití antibiotik (např. Konsensus cefalosporiny 2016; Konsensus aminoglykosidy 2016). Byl vydán seznam esenciálních antiinfektiv (Věstník MZ 2012; částka 7).

V prezentaci pan primář dále upozornil na nová antibiotika – ceftolozan/tazobaktam (cefalosporin s vysokou aktivitou na P.aeruginosa a enterobakterie; 8-16 x vyšší aktivita na P.aeruginosa ve srovnání s ceftazidimem ) ceftazidim/avibaktam (avibaktam – nebetalaktamový inhibitor; infekce vyvolané gram negativními bakteriemi s omezenými možnostmi léčby jinými přípravky), ceftarolin (jediné cefalosporinové ATB s účinností na MRSA registrované v ČR; spektrum účinku odpovídá III.generaci cefalosporinů), dalbavancin (2 x vyšší aktivita než vankomycin a 4 x vyšší aktivita než linezolid), tedizolid (obdobné spektrum i farmakologie jako linezolid, aktivita i na některé kmeny stafylokoků s rezistencí k linezolidu vč. MRSA).  Je však zřejmé, že chybí originální molekuly s novými mechanismy účinku a stabilitou k stávajícím mechanismům rezistence.

V dalším sdělení prim. MUDr. V. Adámková z Klinické mikrobiologie a antibiotického centra 1. LF UK a VFN Praha shrnula profylaktické používání antibiotik (AP). Nejčastěji je AP využíváno v chirurgii, kde jsou antibiotika indikována u pacientů před operačním výkonem se záměrem snížit riziko raných infekcí v místě chirurgického výkonu. Dále jsou antibiotika podávána preventivně u interních pacientů (např. v prevenci revmatické horečky, v prevenci infekční endokarditidy). Cílem primární  AP je snížit riziko vzniku klinicky manifestní de novo vzniklé primární infekce. Cílem sekundární AP je snížit riziko rekurence infekčního onemocnění, pro které byl pacient již v minulosti léčen. Podmínkou úspěšné AP je dosažení účinných tkáňových koncentrací antibiotika v době chirurgické incize a následně po celou dobu operačního výkonu. Proto je potřeba antibiotika podávat ve správné dávce a ve správný čas. K AP je vhodné použít antibiotikum s rychlým průnikem do tkání a s delším biologickým poločasem. Dále je potřeba volit antibiotikum s příznivým bezpečnostním profilem (zejména s nízkým rizikem alergických reakcí, s nízkým rizikem nežádoucích účinků) a s účinkem na předpokládané mikrobiální spektrum s ohledem na typ operace. Nejsou vhodná širokospektrá antibiotika. Je nutné brát v úvahu i cenu podávaného antibiotika. Nejčastěji se používá intravenózní aplikace, která nejlépe splňuje podmínky pro bezpečné podání a rychlé dosažení účinných sérových a tkáňových koncentrací antibiotika. Antibiotikum by mělo být podáno v průběhu 60 min před zahájením operace. Jen minimálně jsou podávána antibiotika perorálně – např. gynekologie a stomatologie, kde je ale potřeba delší časové období k dosažení účinných tkáňových koncentrací anbitiotika. Účinná koncentrace antibiotika musí být udržena v séru a v tkáních po celou dobu operace až do uzávěru operační rány. Opakované bolusové podání antibiotika v průběhu operace je doporučováno přesáhne-li délka operace dvojnásobku biologického poločasu antibiotika (v praxi za 2-4 hodiny po iniciální dávce, u velkých krevních ztrát nad 1,5l).

Ze sdělení jasně vyplynulo, že nebyl prokázán benefit ve smyslu snížení rizika rané infekce při AP trvající déle než 48 hodin. Důvodem k prodlouženému pooperačnímu podávání antibiotika nejsou ani zavedené drény nebo použití syntetických materiálů. Prodloužené pooperační podávání antibiotika naopak zvyšuje riziko alergických reakcí, riziko dysmikrobie a riziko rozvoje postantibiotické infekce vyvolané bakterií Clostridium difficile.

Odpolední část zahájila PharmDr. K. Chrapková, PGDip  z ústavní lékárny IKEM, která zdůraznila skutečnost, že sledování spotřeb umožňuje odhad expozice hospitalizovaných pacientů antibiotiky, avšak primárně nehodnotí kvalitu poskytované péče. Pravidelné sledování spotřeb antibiotik umožňuje hodnotit trendy ve spotřebě; sledovat excesy ve spotřebě, které potřebují další analýzu. Sledování spotřeb může být vhodným podkladem pro hodnocení účinností zaváděných intervencí, hodnocení compliance s pozitivním listem, umožňuje kontrolovat náklady na antibiotika v nemocnici.

Ke sledování spotřeb léčiv, které je vhodné provádět pravidelně (alespoň jedenkrát ročně, vhodnější je po čtvrt roce) je nutno používat správnou metodiku založenou na využití stanovených DDD pro jednotlivé léčivé látky a cesty jejich podání. Tyto spotřeby pak pro účely porovnávání přepočítat na 1000 obyvatel a den nebo 100 ošetřovacích dnů či hospitalizací. Vždy je nutno vědět, za jakým účelem je spotřeba sledována.

PharmDr. A. Valko z nemocniční lékárny FN Motol informovala o proběhlém antibiotickém auditu v nemocnici. Audit byl proveden v nemocnici již podruhé s dvouletým odstupem. Lékárníci jsou členy hodnotícího týmu. Sledování bylo zaměřeno na infekce spojené s poskytováním zdravotní péče a na používání antibiotik v nemocnici. Jsou to infekce spojené se zdravotní péčí a může se jednat o nákazu exogenního nebo endogenního původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem pacienta ve zdravotnickém zařízení po 48 hodinách od začátku pobytu či ošetření v lůžkové nebo ambulantní části. Během tří týdnů byli hodnoceni všichni pacienti v nemocnici, kteří v 8.00 hod. měli předepsána antibiotika. Do hodnotících dotazníků byly zaznamenány následující informace: druh podaného antibiotika a důvod jeho podání, délka podávání antibiotika, invazivní zásahy u pacienta (např. zavedení katetru), chirurgický zákrok. Výsledky byly porovnány s předešlým sledováním. Zavedením různých kampaní ve FN Motol po minulém sledování (např. zvýšená hygiena a dezinfekce rukou, vyšší nároky na ústrojovou kázeň, zvýšená péče o katetry, úprava režimu vstupu na oddělení přes filtry) se zdá, že došlo k poklesu výskytu infekcí v místě chirurgického výkonu a katétrových infekcí.

V poslední části pracovního dne vystoupili prim. MUDr. V. Vaniš a PharmDr. R. Semeráková z Nemocnice Na Homolce, kteří představili konkrétní letitou spolupráci „antibiotického střediska“ a nemocniční lékárny. V nemocnici aktivně funguje systém „vázaných“ a „volných“ antibiotik, který připravuje antibiotické středisko ve spolupráci s klinickými farmaceuty a nemocniční lékárnou. V nemocnici je dodržováno povinné konzultování „vázaných“ antibiotik. O této konzultaci vzniká vždy elektronický konzultační záznam, jehož součástí je i elektronický záznam o výdej antibiotika lékárnou. V nemocnici je pravidelně sledováno dodržování doporučených postupů v oblasti podávání antibiotik. Spotřeby jsou sledovány měsíčně. Nemocniční pozitivní list ve formě léčivých látek slouží jako podklad pro následná výběrová řízení, ve kterých jsou definovány požadavky na „vázaná“ antibiotika – zejména velikost balení (tzv. dělitelnost balení) s dostatečným označením jednotlivých lékových forem, aby bylo možno dostát požadované délce podávání antibiotik v nemocnici.

Odborníci se shodli na tom, že správně vedená antibiotická politika může přinést několikanásobný profit – pacientovi přináší účinnou a bezpečnou léčbu, která pro nemocnici může znamenat úsporu přímých nákladů, které mohou být sníženy i omezováním šíření rezistencí. Pro účelnou farmakoterapii je nutná podpora managementu nemocnice.

Závěrem dovolte citovat slova prim. Vaniše: „ Rolí nemocničního lékárníka je snaha trpělivě naslouchat odborný potřebám a nepřeceňovat okamžitý ekonomický profit. Pokud je antibiotická politika nastavena racionálně, ekonomický profit se zákonitě dostaví, třeba i v delším časovém horizontu. Myslím, že v naší nemocnici se nám toto daří naplňovat.

S tradičním vystoupením aktualit vystoupil za Výbor Sekce nemocničních lékárníků Mgr. M. Hojný. Shrnul výstupy z březnového jednání s náměstkem ministra zdravotnictví Mgr. Filipem Vrubelem. Velmi diskutovaným tématem v poslední době jsou společné (resp. sdružené) nákupy přímo řízených nemocnic. S ohledem na aktuálnost problematiky bude zařazeno jako samostatný blok na Jarní konferenci v Jihlavě. Od července 2017 je účinná novela Zákona č. 95/2004, která přinesla změny i do nemocničních lékáren. Podrobné vysvětlení změn bylo publikováno 21. 2. na webových stránkách SNL. Předmětem diskuze se v posledním půlroce staly také Statementy EAHP. Po dohody se Sekcí klinické farmacie ČFS budou doplněny o preambuli upozorňující, že v kontextu tohoto dokumentu se pojmem nemocniční lékárník rozumí jakýkoliv pro danou činnost příslušně kvalifikovaný farmaceut pracující v nemocnici. Je-li pro určité činnosti vyžadována specializace v určitém oboru, např. nemocničním lékárenství, klinické farmacii, farmaceutické technologii apod., musí tato skutečnost při implementaci Statementů být zajištěna. Konečné znění Preambule lze opět nalézt na webu. Závěrem poděkoval všem za participaci na vyplňování survey EAHP, které pomáhají při dostatečném počtu odpovědí argumentačně např. při debatách na téma výpadky léčiv. Veškeré aktuální informace (např. pozvánky na semináře pořádané EAHP) jsou k dispozici na pravidelně aktualizovaných stránkách Sekce NL www.nemlek.cz

Všem přednášejícím děkujeme za zajímavá sdělení a posluchačům za aktivní účast.

Za Výbor SNL zprávu zpracovala PharmDr. Marcela Heislerová, Ph.D

Komentáře

B

i

u

Quote

Code

List

List item

URL

Jméno *
Mail
Opište kód   
ChronoComments by Joomla Professional Solutions

Přidat komentář